§ 21a Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb
ZPVZPzákon č. 592/1992 Sb. · Část třetí – Přerozdělování pojistného · znění od 27. 5. 2026
Tento paragraf upravuje technický systém kompenzací mezi zdravotními pojišťovnami za pojištěnce, jejichž zdravotní péče byla mimořádně drahá (tzv. nákladní pojištěnci). Pravidla definují způsob výpočtu této kompenzace a systém vyplácení měsíčních záloh a ročního vyúčtování. Týká se výhradně zdravotních pojišťoven a správce zvláštního účtu, nikoliv samotných podnikatelů nebo běžných plátců pojistného.
- Nákladným pojištěncem je osoba, u níž úhrada za zdravotní péči překročila stanovený limit příjmu pojišťovny na tohoto pojištěnce.
- Zdravotní pojišťovna má nárok na kompenzaci ve výši 80 % nebo 95 % z částky přesahující stanovené limity a násobky zajišťovací konstanty.
- Kompenzace se pojišťovnám poskytují prostřednictvím měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování.
- Výše celkového objemu i jednotlivých záloh se počítá procentním podílem z dat za poslední účetně uzavřený kalendářní rok.
- Správce zvláštního účtu má povinnost oznámit pojišťovnám výši jejich měsíční zálohy do 15. dne v měsíci.
- Přesný postup výpočtu příjmu pojišťovny upravuje jiné ustanovení (příloha č. 2 k tomuto zákonu).
(1) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby poskytnuté pojištěncům, u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v jednom období přerozdělování částku odpovídající součtu příjmu zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty (dále jen „nákladný pojištěnec“). Postup výpočtu příjmu zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty stanoví příloha č. 2 k tomuto zákonu.
(2) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu kompenzace za nákladné hrazené služby, která tvoří
a) 80 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 1, nejvýše však částku ve výši čtyřnásobku zajišťovací konstanty, a dále
b) 95 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí součet šestinásobku zajišťovací konstanty a příjmu zdravotní pojišťovny na příslušného pojištěnce z přerozdělování podle indexů.
(3) Kompenzace za nákladné hrazené služby se poskytuje formou měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku.
(4) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby zdravotním pojišťovnám je pro každý kalendářní měsíc stanoven procentním podílem z částky určené k přerozdělování v tomto kalendářním měsíci. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem zdravotním pojišťovnám a celkové částky určené k přerozdělování v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce.
(5) Příslušné zdravotní pojišťovně náleží měsíční zálohová platba ve výši procentního podílu z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby podle odstavce 4. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných příslušné pojišťovně v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce a celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem pojišťovnám.
(6) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního měsíce všem zdravotním pojišťovnám výši měsíční zálohy, která na ně připadá z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb.